La ventilazione e la fisiologia respiratoria del neonato, spiegate con le animazioni
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Lezione di fisica: carico elastico e carico resistivo, la legge di Poiseuille e il flusso turbolento, l'equazione del moto, picco e plateau, la costante di tempo con le percentuali 63, 86 e 95, l'air trapping e la PEEP intrinseca, le regioni con costanti di tempo diverse.
Riempimento, confronto fra polmone restrittivo e ostruttivo, aria intrappolata.
Le tre zone della curva, perché i due rami si separano, e la strategia in tre mosse: reclutare, scendere, mantenere.
La pressione media delle vie aeree e la frazione inspirata di ossigeno per l'ossigenazione, il limite della sovradistensione e lo shunt; la ventilazione alveolare, lo spazio morto anatomico e strumentale e la pressione parziale di anidride carbonica; perché l'ipossiemia precede l'ipercapnia; le interazioni tra PEEP, picco e frequenza; la lettura dell'emogas a partire dal gas alterato.
Come si leggono le tre curve nel tempo: la forma della pressione in controllo di pressione e di volume, il flusso inspiratorio che arriva a zero o si interrompe, il flusso espiratorio e l'air trapping, il volume e la perdita attorno al tubo, i respiri del neonato, gli sforzi inefficaci e l'autotrigger.
Come si legge un loop del ventilatore, pendenza e larghezza, dove si colloca sulla curva statica e come cambia nella malattia da membrane ialine, dopo il surfattante, nella sovradistensione, nella displasia, nel meconio e con la perdita attorno al tubo.
Come si costruisce e com'è la forma normale, il ramo espiratorio scavato della displasia, le vie aeree instabili, il loop a scatola della resistenza fissa, il contorno dentellato, la perdita attorno al tubo, l'air trapping e i limiti della lettura.
Perché la profilassi a tutti è stata abbandonata, come si legge la soglia sulla CPAP e che cosa cambia davvero fra INSURE e LISA.
Il collasso ciclico sotto, la sovradistensione sopra, e la finestra in mezzo in cui la ventilazione cura senza danneggiare.
La pressione transpolmonare come somma dello sforzo del neonato e dell'atto della macchina, perché il neonato è più esposto, i tipi di asincronia (ritardo di trigger, sforzi inefficaci, autotrigger, doppio trigger, ciclaggio, fame di flusso), come si riconoscono alla curva di flusso, perché fanno male e come si correggono agendo sulla causa.
Volutrauma e atelectrauma, le tre zone del polmone malato e il baby lung, la driving pressure e lo studio di Amato, la potenza meccanica e le cautele nel neonato, l'isteresi e il polmone aperto, l'ossigenazione come guida del reclutamento, il polmone non reclutabile e il costo emodinamico.
Il volume polmonare di fine espirazione e il tratto ripido della curva pressione-volume, gli effetti sulla faringe e sulla gabbia toracica, la finestra fra collasso e sovradistensione, i tre sistemi di generazione (a bolle, a flusso variabile, da ventilatore), l'evidenza dal 1971 a COIN e SUPPORT, indicazioni, controindicazioni e gestione.
Perché è un sistema aperto, che cosa hanno misurato i due studi del 2008 nei neonati, e perché si regola il flusso sulla risposta clinica invece di cercare una pressione.
Da dove parte il comando, come la pressione segue il segnale, la proporzionalità allo sforzo e che cosa dicono oggi le prove.
Il principio, quanto delle oscillazioni arriva al polmone, che cosa hanno mostrato i due trial più grandi e perché le linee guida europee restano prudenti.
Come comincia, come si svolge e come finisce ogni atto; quali respiri del neonato ricevono aiuto nelle tre modalità; che cosa aggiunge il volume garantito e che cosa dicono le revisioni Cochrane.
Perché a pressione fissa il volume corrente segue la compliance, come il volume garantito adatta la pressione atto per atto entro un tetto, i tre meccanismi di protezione, l'evidenza Cochrane e il consenso europeo 2022, la pressione come finestra sulla compliance, le perdite attorno al tubo, la PRVC e il ruolo residuo della pressione controllata.
Perché a pressione fissa il volume corrente cambia con la distensibilità, come il volume garantito rovescia la logica, che cosa mostra la revisione Cochrane e che cosa serve per usarlo bene.
I meccanismi di trasporto del gas con volumi inferiori allo spazio morto, l'espirazione attiva e il flusso continuo che genera la pressione media, la strategia del polmone aperto sulla curva pressione-volume, l'ampiezza e il coefficiente di diffusione della CO₂, il paradosso della frequenza, l'oscillatore con volume garantito, l'aspirazione e lo svezzamento.
I due fattori che decidono quanto volume entra — il tempo del ciclo e il calibro del tubo — e perché non sono due meccanismi ma uno solo; il limite della macchina; e perché con il volume garantito il paradosso si annulla.
I due modi di sbagliare, i principi dello svezzamento, come si riduce il supporto in assistita-controllata, SIMV e oscillatoria, caffeina, sedazione e corticosteroidi, i limiti della prova di respiro spontaneo, il supporto dopo l'estubazione, il fallimento e la reintubazione nel pretermine estremo.
La legge di Laplace e la composizione del surfattante, il circolo vizioso di collasso, danno e inattivazione, quadro clinico e diagnosi, corticosteroidi prenatali e sala parto, la CPAP dalla nascita, il surfattante selettivo e la somministrazione poco invasiva con lo studio OPTIMIST-A, la ventilazione dopo il surfattante.
La transizione mancata e le tre vie per cui le resistenze restano alte, il circolo vizioso, sproporzione, labilità e gradiente pre e post duttale, l'ecocardiografia, l'indice di ossigenazione, il polmone reclutato come primo vasodilatatore, l'ossido nitrico inalatorio dalla selettività alla sospensione graduale, il pretermine e l'escalation.
Il danno di base tra parenchima ipoplasico, letto vascolare malformato e ventricolo sinistro, perché la ventilazione gentile ha cambiato gli esiti, la sala parto, gli obiettivi permissivi sui gas preduttali, lo studio VICI e come leggerlo, l'ipertensione polmonare e l'ossigenazione extracorporea come ponte.
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